| 申请人：名称：_______________，住所：______________________。 法定代表人或主要负责人：姓名：_______，职务：______________。 被申请人：（行政机关名称）：____________，住所：_____________。 法定代表人或主要负责人：姓名：_________，职务：____________。 申请人因不服被申请人________号行政决定书，现提出行政复议申请。 申请事项：1．________________________________________________________； 2．__________________________________________________________________。 事实和理由：____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _______________________________________________。 此致 _________________（受理申请的行政机关全称） 申请人：__________ （公章） 年 月 日 附：1．行政处罚决定书； 2．证据材料____份。
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